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16/12/2013

Nova diretriz de dislipidemia da AHA – mudança de paradigma?

Uso de estatinas para a prevençāo primária e secundária de doença cardiovascular aterosclerótica em pacientes considerados de maior risco
Nova diretriz de dislipidemia da AHA – mudança de paradigma? Recomendações publicadas pela AHA e pela ACC

As novas recomendações para o controle lipídico, publicadas em novembro último pela American Heart Association (AHA) e pela American College of Cardiology (ACC), focaram no uso de estatinas para a prevençāo primária e secundária de doença cardiovascular aterosclerótica em pacientes considerados de maior risco. Nāo se demonstra, segundo esse novo documento, evidência que sustente o uso de alvos fixos para o controle dos níveis de colesterol, como preconizava a diretriz de 2002 da ATP III. No lugar de metas terapêuticas, definiram-se diferentes intensidades de tratamento com estatinas – moderada intensidade (redução de 30-50% do colesterol LDL) e alta intensidade (redução ≥ 50%).

Apenas um mês após a publicaçāo da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevençāo da Aterosclerose, a qual recomenda metas terapêuticas primárias (direcionada para o LDL-C) e secundárias (para o não-HDL-C), a publicaçāo norte-americana toma uma nova direçāo. Seria um novo paradigma?

No texto recém-publicado pela AHA/ACC, podemos destacar alguns pontos:

  • Nāo há evidência, baseada em trabalhos científicos randomizados e controlados, que sustente o uso de alvos específicos de LDL-C e nāo-HDL-C;
  • A intensidade do tratamento com estatinas deve ser focada na reduçāo do risco cardiovascular para aqueles com maior potencial de benefício com esse tratamento;
  • Baseado no que há disponível na literatura científica, foram identificados quatro grupos de pacientes que se beneficiam claramente da terapêutica com estatina para a reduçāo de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, a saber:
    • portadores de doença cardiovascular aterosclerótica manifesta (coronariana, arterial periférica, cerebrovascular);
    • elevações primárias de LDL-C ≥ 190mg/dL;
    • pacientes diabéticos, entre 40 e 75 anos, com LDL-C entre 70 e 189mg/dL;
    • pacientes com risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica ≥ 7,5% em 10 anos e LDL-C ≥70mg/dL.

Dessa forma, para pacientes que se enquadram num dos quatro subgrupos de risco listados acima, é geralmente recomendada a instituição de tratamento de alta intensidade com estatinas (objetivando redução ≥ 50% do LDL-C). Caso haja intolerância com essa dose ou no caso de pacientes diabéticos com risco em 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica < 7,5%, recomenda-se tratamento com estatina de moderada intensidade (visando a redução de 30 a 50% do LDL-C).

Cabe ainda destacar outros pontos importantes desse documento:

  • Terapias hipolipemiantes sem estatina nāo oferecem reduçāo aceitável do risco cardiovascular comparada com seus potenciais efeitos adversos;
  • É recomendado o uso de escore específico para estimar o risco de evento cardiovascular aterosclerótico em 10 anos, cujas variáveis são: sexo, idade, raça, níveis séricos de colesterol, hipertensão arterial, tabagismo e diabetes mellitus;
  • Não há recomendação específica para alguns subgrupos de pacientes, como dialíticos e portadores de insuficiência cardiaca classe funcional II, III ou IV da New York Heart Association;
  • As recomendações contidas na diretriz não devem estar acima do julgamento clínico e as decisões devem ser individualizadas.

Segundo análise publicada no New England Journal of Medicine, a acurácia em predizer risco cardiovascular do novo escore proposto na diretriz da AHA/ACC não foi testada prospectivamente, podendo superestimar riscos observados. Dessa forma, ela questiona o tratamento com estatinas de um maior número de pacientes, de maneira desnecessária e não isenta de efeitos colaterais.

Em suma, o uso de estatina ainda pode ser considerado de fundamental importância em pacientes portadores de doença arterial coronariana ou cerebrovascular, assim como em pacientes diabéticos. A estimativa do risco cardiovascular em 10 anos fundamenta o uso dessa terapia nos demais subgrupos de pacientes. Todavia, as recomendações contidas na diretriz não podem substituir o julgamento clínico, devendo o médico individualizar o tratamento dos seus pacientes.

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