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Prática Médica

 Manual do Prontuário do Paciente

Manual do Prontuário do Paciente - Cláudia Garcia

Cláudia Garcia
Diretora de Prática Assistencial

Boas Práticas

Preparamos algumas dicas para que você preencha de forma adequada o prontuário do paciente. Confira nessa seção quais são os registros mais importantes que um bom prontuário deve ter, além dos problemas mais comuns e que devem ser evitados.


Boas Práticas de Preenchimento do Prontuário


1) Registros no prontuário eletrônico Cerner necessitam de:

  • Login e senha individual e intransferível
  • É possível ter acesso remoto ao sistema Cerner Millennium. Para utilizar esse recurso, basta instalar o programa Citrix para PC ou dispositivos móveis.
  • Se preferir, acesse essas informações em Medicial Suite>Acesso Rápido>Canal Cerner Millennium*, ou através do link: https://medicalsuite.einstein.br/Servicos/Paginas/cerner-millennium.aspx

* O primeiro acesso ao link do Medical Suite deverá ser realizado por meio do usuário e da senha de rede, os mesmos utilizados para acessar o computador.

2) Aspectos importantes para registro em prontuário eletrônico Cerner Millennium:

  • Atenção à passagem (número do episódio) onde os registros serão feitos;
  • Ao terminar de preencher o documento, lembre-se de clicar no comando de "assinar/enviar".
  • Se houver necessidade, o sistema permite fazer adendos em documentos existentes;
  • Informação inadequada deve ser colocada entre parênteses com as expressões: NÃO SE APLICA; NÃO SE REFERE; NÃO PROCEDE AO PACIENTE; ou SEM EFEITO, DIGO, e outras;
  • Abreviaturas e os símbolos podem ser utilizados desde que sejam de reconhecimento da instituição, de acordo com o siglário.


3) Aspectos importantes para registro em prontuário físico ( papel ):

  • Legibilidade, principalmente os impressos que possuem mais de uma via;
  • Utilize, preferencialmente, caneta esferográfica azul ou preta, evitando aquelas com tinta muito clara-nunca escrever a lápis;
  • Inutilize os espaços não preenchidos ou folhas em branco;
  • Informação inadequada deve ser colocada entre parênteses com as expressões: NÃO SE APLICA; NÃO SE REFERE; NÃO PROCEDE AO PACIENTE; ou SEM EFEITO, DIGO, e outras;
  • Abreviaturas e os símbolos podem ser utilizados desde que sejam de reconhecimento da instituição, de acordo com o siglário.
  • Não utilizar caneta grifa-texto;
  • Ocorrendo um erro, nunca usar líquido corretor ou esparadrapo para ocultar o erro.
  • Nunca utilizar fita adesiva, micropore ou esparadrapo ou outras fitas adesivas, mesmo que se destine a consertar impressos rasgados nos furos que encaixam nos fichários. Nesta situação, utilizar o reforço autoadesivo próprio para isso.
  • É vedado fazer anotações que não se referem ao paciente;
  • Compete ao profissional realizar o manuseio do prontuário em local adequado e com cautela, evitando danos ao mesmo ou manchas, principalmente com medicações e fluídos corpóreos.


4) Acesso às informações:

Todos os profissionais envolvidos na assistência ao paciente tem acesso às informações do prontuário eletrônico. Se houver necessidade de consultar passagens de internação anteriores à implantação do prontuário eletrônico, estas ficam disponíveis por meio eletrônico, no prontuário digitalizado-GDOC, que está disponível no Portal Einstein (Links importantes - acesso ao prontuário digitalizado / GDOC). Os prontuários físicos, antes da implantação do Cerner, estão arquivados na guarda terceirizada.


5) Cópias de prontuários Integral ou Parcial:

Pacientes vivos: a cópia do prontuário é fornecida somente ao Paciente, seu representante legal ou o responsável pela internação ou por ordem judicial/requisição legal. Mais informações entrar em contato com SAME, ramal:72370

Paciente Falecido: a cópia do prontuário é permitida somente quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto e pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta (filho, neto, bisneto, etc) ou colateral até o quarto grau (irmãos, tios, primos, etc), mediante documento comprobatório.

 

SAME Informa

O Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital Albert Einstein avalia os registros em prontuários de acordo com critérios previamente estabelecidos. Este trabalho é norteado pela Diretoria de Prática Médica, Assistencial e Qualidade, que analisa os indicadores e propõe ações que visam à melhoria contínua do preenchimento de prontuários.

 

Prontuário do Paciente

Os Documentos Médicos a seguir fazem parte do Prontuário Eletrônico do Paciente e o seu preenchimento completo é imprescindível para conduta no tratamento, prática assistencial e respaldo legal aos profissionais envolvidos na assistência:

 

Perguntas Frequentes

Você tem dúvidas sobre quem pode solicitar a cópia do prontuário do paciente, se qualquer profissional pode ter acesso às informações que constam neste documento, entre outras questões? À seguir algumas informações:

 

Contatos

Contato Central Cerner Millennium:
telefone: (11) 2151-6157

Contato SAME:
telefone: (11) 2151-2370

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