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Prática Médica

 Manual do Prontuário do Paciente

Manual do Prontuário do Paciente - Dr. Oscar Pavão

Dr. Oscar Pavão
Diretor de Prática Médica

Manual do Prontuário do Paciente - Cláudia Garcia

Cláudia Garcia
Diretora de Prática Assistencial

Boas Práticas

Preparamos algumas dicas especiais para que você preencha de forma adequada o prontuário do paciente. Confira nessa seção quais são os registros mais importantes que um bom prontuário deve ter, além dos problemas mais comuns e que devem ser evitados.


Boas Práticas de Preenchimento do Prontuário


1) Registros no prontuário necessitam de:

  • Identificação do profissional,
  • Data, hora e número do conselho de classe.


O hospital reconhece as assinaturas ou rubricas desde que o número do respectivo conselho/ registro esteja legível, sendo possível identificar o profissional responsável pela anotação.

2) Aspectos importantes para registro em prontuário:

  • Legibilidade, principalmente os impressos que possuem mais de uma via;
  • Utilize, preferencialmente, caneta esferográfica azul ou preta, evitando-se aquelas com tinta muito clara - nunca escrever a lápis;
  • Informação inadequada colocá-la entre parênteses e utilizar-se das expressões: NÃO SE APLICA; NÃO SE REFERE; NÃO PROCEDE AO PACIENTE, ou SEM EFEITO, DIGO, e outras;
  • Inutilize os espaços não preenchidos ou folhas em branco;
  • Não faça anotações que não se referem ao paciente;
  • Abreviaturas e os símbolos podem ser utilizados desde que sejam de reconhecimento da instituição


3) Acesso às informações:

  • Paciente Internado: todos os profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
    Se houver necessidade de consultar internações anteriores, estas ficam disponíveis por meio eletrônico, prontuário digitalizado-GDOC, que está disponível no Portal Einstein (Links importantes - acesso ao prontuário digitalizado (GDOC).


4) Cópias de prontuários Integral ou Parcial:

  • Pacientes vivos: a cópia do prontuário é fornecida somente ao Paciente, seu representante legal ou o responsável pela internação ou por ordem judicial/requisição legal. Mais informações entrar em contato com SAME, ramal:72370
  • Paciente Falecido: a cópia do prontuário é permitida somente quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente mortoe pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta (filho, neto, bisneto, etc) ou colateral até o quarto grau (irmãos, tios, primos, etc).
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SAME Informa

O Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do Hospital Albert Einstein avalia os registros em prontuários de acordo com critérios previamente estabelecidos. Este trabalho é norteado pela Comissão de Prontuários, que analisa os indicadores e propõe ações que visam à melhoria contínua do preenchimento de prontuários.

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Impressos do Prontuário do Paciente

Esses formulários fazem parte do Prontuário do Paciente e seu preenchimento completo é imprescindível para promover uma melhor conduta no tratamento, prática assistencial e respaldo legal aos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente. Clique aqui e baixe os impressos para facilitar o seu dia a dia.

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Perguntas Frequentes

Você tem dúvidas sobre quem pode solicitar a cópia do prontuário do paciente, se qualquer profissional pode ter acesso às informações que constam neste documentos, entre outras questões? Acesse aqui e a equipe do SAME responde a essas e todas as outras informações.

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Contato SAME

Entre em contato com o Serviço de Arquivo Médico e Estatística:
gsame@einstein.br
(11) 2151-2370

 

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