Prática Médica

Boas Práticas de Preenchimento do Prontuário

1) Registros no prontuário eletrônico Cerner necessitam de:

• Login e senha individual e intransferível
• É possível ter acesso remoto ao sistema Cerner Millennium. Para utilizar esse recurso, basta instalar o programa Citrix para PC ou dispositivos móveis.
• Se preferir, acesse essas informações em Medicial Suite>Acesso Rápido>Canal Cerner Millennium*, ou através do link: https://medicalsuite.einstein.br/Servicos/Paginas/cerner-millennium.aspx

* O primeiro acesso ao link do Medical Suite deverá ser realizado por meio do usuário e da senha de rede, os mesmos utilizados para acessar o computador.

2) Aspectos importantes para registro em prontuário eletrônico Cerner Millennium:

• Atenção à passagem (número do episódio) onde os registros serão feitos;
• Ao terminar de preencher o documento, lembre-se de clicar no comando de "assinar/enviar".
• Se houver necessidade, o sistema permite fazer adendos em documentos existentes;
• Informação inadequada deve ser colocada entre parênteses com as expressões: NÃO SE APLICA; NÃO SE REFERE; NÃO PROCEDE AO PACIENTE; ou SEM EFEITO, DIGO, e outras;
• Abreviaturas e os símbolos podem ser utilizados desde que sejam de reconhecimento da instituição, de acordo com o siglário.

3) Aspectos importantes para registro em prontuário físico ( papel ):

• Legibilidade, principalmente os impressos que possuem mais de uma via;
• Utilize, preferencialmente, caneta esferográfica azul ou preta, evitando aquelas com tinta muito clara-nunca escrever a lápis;
• Inutilize os espaços não preenchidos ou folhas em branco;
• Informação inadequada deve ser colocada entre parênteses com as expressões: NÃO SE APLICA; NÃO SE REFERE; NÃO PROCEDE AO PACIENTE; ou SEM EFEITO, DIGO, e outras;
• Abreviaturas e os símbolos podem ser utilizados desde que sejam de reconhecimento da instituição, de acordo com o siglário.
• Não utilizar caneta grifa-texto;
• Ocorrendo um erro, nunca usar líquido corretor ou esparadrapo para ocultar o erro.
• Nunca utilizar fita adesiva, micropore ou esparadrapo ou outras fitas adesivas, mesmo que se destine a consertar impressos rasgados nos furos que encaixam nos fichários. Nesta situação, utilizar o reforço autoadesivo próprio para isso.
• É vedado fazer anotações que não se referem ao paciente;
• Compete ao profissional realizar o manuseio do prontuário em local adequado e com cautela, evitando danos ao mesmo ou manchas, principalmente com medicações e fluídos corpóreos.

4) Acesso às informações:

Todos os profissionais envolvidos na assistência ao paciente tem acesso às informações do prontuário eletrônico. Se houver necessidade de consultar passagens de internação anteriores à implantação do prontuário eletrônico, estas ficam disponíveis por meio eletrônico, no prontuário digitalizado-GDOC, que está disponível no Portal Einstein (Links importantes - acesso ao prontuário digitalizado / GDOC). Os prontuários físicos, antes da implantação do Cerner, estão arquivados na guarda terceirizada.

5) Cópias de prontuários Integral ou Parcial:

Pacientes vivos: a cópia do prontuário é fornecida somente ao Paciente, seu representante legal ou o responsável pela internação ou por ordem judicial/requisição legal. Mais informações entrar em contato com SAME, ramal:72370

Paciente Falecido: a cópia do prontuário é permitida somente quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto e pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta (filho, neto, bisneto, etc) ou colateral até o quarto grau (irmãos, tios, primos, etc), mediante documento comprobatório.

Importância do preenchimento adequado do prontuário

O prontuário é o principal instrumento de comunicação entre a equipe multidisciplinar, sendo um documento legal, que deve conter todas as informações pertinentes do cuidado ao paciente.
A qualidade dos registros das ações reflete a assistência prestada e o registro adequado contribui para a tomada de decisões, melhora o direcionamento de uma melhor conduta no tratamento e prática da assistência, respalda legalmente os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente e contribui como um poderoso instrumento para a melhoria contínua dos serviços em saúde e para o aumento da segurança e confiabilidade nos cuidados prestados. É infração ética não anotar no prontuário todos os procedimentos realizados durante a assistência ao paciente.

Auditoria de Preenchimento

Você sabia que os prontuários passam por avaliação quanto ao seu preenchimento?

Nestas auditorias os prontuários são avaliados quanto à conformidade de seu preenchimento, permitindo uma visão mais detalhada da qualidade da documentação assistencial. Os dados gerados possibilitam o conhecimento de pendências existentes por médico.

Todos estes dados geram indicadores que são acompanhados mensalmente por diferentes esferas na estrutura organizacional.

Você gostaria de saber como andam seus registros em prontuários?
Entre em contato com o Serviço de Arquivo Médico e Estatística.

Códigos e abreviações

Priorizamos a segurança de todos os pacientes, portanto, de forma a zelar por esta, recomendamos que todos os profissionais evitem, sempre que possível, o uso de códigos e abreviações nos registros em prontuários. Estas abreviações podem gerar múltiplas interpretações dos registros, podendo gerar maus entendimentos e consequências graves.
Porém, no caso da necessidade do uso de códigos e abreviações, consultar a lista disponível em: Intranet > links importantes > ver mais > manual do prontuário > códigos e abreviações permitidas/códigos e abreviações não permitidas, ou consultar a política na Documentação Institucional: "Siglas, Abreviações e Símbolos no prontuário do paciente".

O médico pode ter uma cópia do prontuário do paciente?
As informações contidas no prontuário são de propriedade do paciente, sob a guarda da Instituição. O médico só poderá ter uma cópia do prontuário se o paciente autorizar formalmente.

Quem pode acessar o prontuário do paciente?
O paciente tem direito de acessar o seu prontuário em qualquer momento da internação, inclusive após a alta hospitalar e deve ser orientado deste direito no momento de sua chegada à Instituição.
Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistência ao paciente, têm acesso às informações do prontuário durante o período de tratamento, sem a necessidade de autorização prévia por parte do paciente.
Visualização de exames, imagens e laudos, é feita através do Cerner Millennium, PACS portal ou SGH.
A liberação de prontuário médico a outras pessoas que não o próprio paciente envolve a delicada questão do segredo profissional, tratada no artigo 102 do Código de Ética Médica e no artigo 154 do Código Penal. Durante a internação e após a alta, somente o paciente, seu representante legal ou pessoa por ele nomeada no documento "Condições gerais para admissão e tratamento do paciente" poderá autorizar o SBIBAE a liberar as informações a terceiros.
O acesso (total ou parcial) a quaisquer informações do prontuário do paciente somente será possível mediante a apresentação de consentimento que deverá ser declarado por meio de formulário.

O paciente tem direito a cópia do prontuário?
É direito de todo paciente obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida, segundo a Resolução CFM Nº1605/2000. Havendo impedimento do paciente, a liberação de cópia do prontuário ocorrerá ao representante legal atuante de direito, guardião ou responsável pelo paciente na Instituição ou por requisição legal/ordem judicial.
A cópia deverá, obrigatoriamente, ser realizada nas dependências do SAME e, em condições excepcionais, a mesma poderá ser realizada em outro local, desde que acompanhada por um funcionário do SAME.
Segundo a Recomendação Nº3, de 28/03/2014 do Conselho Federal de Medicina, a liberação do prontuário do paciente falecido só deve ocorrer quando solicitada pelo cônjuge/companheiro sobrevivente do paciente morto e pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta (filho, neto, bisneto, etc) ou colateral até o quarto grau (irmãos, tios, primos, etc) mediante documento comprobatório.
Em média, o SAME recebe 300 solicitações por mês de cópias de prontuários.

Como fazer para verificar o prontuário do paciente?
Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistência ao paciente, têm acesso às informações do prontuário durante o período de tratamento, sem a necessidade de autorização prévia por parte do paciente. As informações de passagens de internação anteriores à implantação do prontuário eletrônico são disponibilizadas por meio de prontuário digitalizado – GDOC ou através de prontuário físico. Com o prontuário eletrônico, pesquisar pela passagem de interesse no Cerner Millenium.

Para ter acesso ao GDOC (prontuário digitalizado), abrir chamado via Help Desk, ramal 72005.

O Hospital também disponibiliza de uma Central de Apoio aos usuários do Cerner Millennium.