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Tromboelastografia / Tromboelastometria

Introdução

A tromboelastografia (TEG) é um método laboratorial, originalmente descrito por Hellmut Hartert, em 1948, que permite uma avaliação global do processo de iniciação, formação, estabilização e lise do coágulo, documentando a interação das plaquetas, e outras células sangüíneas, com as proteínas da coagulação. As alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação são registradas, fornecendo uma representação gráfica do processo de polimerização da fibrina e também da força do coágulo.

Princípios da tromboelastografia

Os termos tromboelastografia, tromboelastógrafo e TEG têm sido empregados na literatura médica desde a primeira descrição do método. Porém, em 1996, o termo TEG® foi registrado pela Haemoscope Corporation e desde então tem sido usado para descrever o teste realizado utilizando-se o aparelho dessa empresa. O aparelho comercializado pela Pentapharm GmbH usa o termo tromboelastometria para o processo de mensuração e ROTEM® para o equipamento e seu gráfico.

O TEG® e o ROTEM® fornecem a representação gráfica da formação e subseqüente lise do coágulo. O sangue é incubado a 37º C em uma cuveta aquecida, sendo que dentro dela é suspenso um pino conectado a um sistema de detecção. No caso do TEG® esse sistema é um fio de torção e no ROTEM® é um detector óptico. A cuveta e o pino sofrem um movimento de oscilação relativa entre eles de 4º45', sendo que esse movimento oscilatório é iniciado pela cuveta, no caso do TEG®, ou pelo pino, no ROTEM®. Sangue total citratado, ou plasma, é colocado na cuveta e, à medida que o coágulo se forma, as fibras de fibrina ligam as paredes da cuveta ao pino. Desse modo, os movimentos de rotação da cuveta são transmitidos para o pino (TEG®) ou a impedância de rotação do pino é detectada (ROTEM®) e um gráfico é gerado (figuras 1 e 2).

Figura 1 - Desenho esquemático da unidade básica do tromboelastógrafo (TEG®)

Figura 2 - Desenho esquemático do ROTEM®

Mecanismos atuais da coagulação

Nos últimos anos foram demonstrados vários novos fatos que vieram modificar os clássicos mecanismos da coagulação, com as vias intrínseca, extrínseca e final comum. Contudo, esses conhecimentos ainda são aplicados na interpretação dos testes habitualmente utilizados para a avaliação da coagulação: tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina. Hoje está bem estabelecido que a coagulação é sempre iniciada pelo fator tecidual, que pode ser apresentado por várias células, como monócitos, macrófagos e células endoteliais.

Outra demonstração importante é que quando se forma o coágulo de fibrina, ao se realizar qualquer dos tempos de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada, tempo de trombina) é possível avaliar somente 3 a 5% da trombina gerada, de maneira que o restante da trombina não é mensurado pelos testes habitualmente realizados (figura 3). Daí o impacto do tempo de geração de trombina, ainda não aplicado na medicina laboratorial diária, na explicação de alguns paradoxos clínico-laboratoriais, como, por exemplo, nas hepatopatias, onde já se demonstrou que os tempos de coagulação podem estar prolongados, mas a geração de trombina é normal.

Ainda mais, observa-se a necessidade de testes que possam avaliar a "coagulação" de maneira global, com a interação do componente protéico do plasma com as células do sangue. Por esse motivo, que mais recentemente a tromboelastografia/tromboelastometria vem sendo cada vez mais empregada não só para estudos diagnósticos, mas também para monitorização do uso de agentes terapêuticos, incluindo os hemocomponentes e hemoderivados.

Interpretação do traçado tromboelastográfico

Independentemente do equipamento utilizado, é obtida uma representação gráfica da formação e da lise do coágulo. Contudo, conforme mostra a tabela 3, a nomenclatura empregada pelo TEG® e o ROTEM® apresenta diferenças, embora estejam se referindo ao mesmo evento.

  • Tempo "r" ou CT: vai desde o início do traçado até quando se observa o início da formação de um coágulo reconhecível, que, do ponto de vista técnico, é quando a linha apresenta 2 mm de espessura.
  • Tempo "k" ou CFT: vai do final do tempo "r" até o momento em que o traçado tem 20 mm de espessura. Reflete a elaboração e formação do coágulo em função da trombina formada e traduz a atividade enzimática da trombina.
  • Valor "r+k": mede o tempo entre o início do traçado e a espessura de 20 mm. Este valor está relacionado com a inclinação da curva e, portanto com a velocidade de formação do coágulo.
  • Ângulo alfa: reflete a dinâmica da formação do coágulo.
  • Amplitude máxima: é a tensão máxima do coágulo, sofrendo influência das plaquetas, fibrinogênio e fator XIII.

Figura 3 - Geração de trombina em sangue total em experimentos de tempo de coagulação iniciados com fator tecidual.

  • Elasticidade máxima do coágulo: 100 x ma/100 - ma ou 100 x MCF / 100 - MCF.
  • MCF: representa a firmeza máxima do coágulo naquela quantificação.
  • Tempo MCF (TMA ou MCF-t): é o período de tempo desde o início da formação do coágulo até a obtenção do MCF.
  • Amplitude máxima em x minutos após CT: descreve a amplitude em 5, 10, 15, 20, 25 e 30 minutos após o início da formação do coágulo.
  • Lise máxima: representa a fibrinólise máxima evidenciada durante a quantificação. É definida como a diferença entre a MCF e a menor amplitude após atingir MCF durante a quantificação.
  • Índice de fibrinólise após x minutos após CT (LI30, LI45, LI60): descreve a diferença entre MCF e a amplitude no tempo x após o início da formação do coágulo.
  • Tempo de lise do coágulo (CLT): descreve o tempo desde CT até que se observe um coágulo com 10% da MCF.
  • Tempo de início de lise (LOT): define o tempo que vai da CT até o início da lise, que corresponde a uma redução de amplitude de 15% da MCF.
  • Taxa de lise do coágulo (CLR): é a maior lise observada durante a quantificação.

Figura 4 - Traçado tromboelastométrico e seus parâmetros

Tabela 1 - Nomenclatura empregada do TEG® e ROTEM ®

Equipamento

TEG®

ROTEM®

Período de mensuração

--

RT

Tempo de coagulação

R

CT

Período de 2mm a 20 mm de amplitude

K

CFT

Ângulo alfa

a (inclinação entre r e k)

A (ângulo da tangente quando amplitude é de 2mm)

Ângulo máximo

-

CFR

Força máxima

MA

MCF

Tempo para a força máxima

TMA

MCF-t

Amplitude máxima (em momento determinado)

A (A30, A60)

(A5, A10,...)

Elasticidade do coágulo

G

MCE

Lise máxima

--

ML

Lise em momento determinado

CL30, CL60

LI30, LI45, LI60

Tempo para lise

TTL (redução de 2 mm da MA

CLT (redução de 10% da MCF)

Taxa de lise máxima

--

CLR (tangente máxima pós-MCF

Técnica de quantificação

O sangue empregado deve ser sempre venoso, não capilar, obtido através de punção sem trauma. Sua contaminação com líquidos teciduais resulta em quantificações não adequadas e não reprodutíveis. É de fundamental importância manter modos adequados de operação e seguir sempre esse padrão, já que qualquer modificação pode influenciar no resultado. Por exemplo, o resultado sofre influência da temperatura, sendo, portanto, um pré-aquecimento adequado do aparelho e das cuvetas.

Após a coleta, o tempo máximo para realização do exame é de 2 horas. Deve-se considerar ainda que trabalhos recentes afirmam que antes da realização do teste, o sangue total deve ficar em repouso por aproximadamente 30 minutos.

Para mais informações sobre este serviço entre em contato com o Dr. Elbio Antonio D´Amico no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Israelita Albert Einstein, pelo e-mail elbio_damico@einstein.br ou pelo telefone (11) 3747-2450 (ramal interno HIAE 42450).