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Serviços

 Planejamento Cirúrgico

Solicitação de Agendamento de Cirurgia

» Enviar em até 72h após reserva de horário, no caso do não envio sua cirurgia poderá ser suspensa / cancelada.
» Para utilização de materiais não padronizados no HIAE o formulário de solicitação de materiais deverá ser enviado em até uma semana antes do procedimento.
» Para materiais não padronizados no HIAE a confirmação da liberação do material será em até 1 semana. ​​​​​​​​

DADOS DO PACIENTE
Nome *
Dt. nascimento CPF
Telefone Prontuário
Convênio Plano
ALERGIAS
Latex? Outras alergias
Equipe
Cirurgião * CRM
Anestesista CRM
Dados para agendamento
Data * Hora Previsão de duração Previsão de internação (dias)
Local:
Procedimento cirúrgico
Nome

Código da tabela TUSS


ou da tabela AMB

Indicação Clínica
Necessidades especiais
Equipamentos
Áreas de apoio
Medicamentos
OPME (Ortese, Prótese, e Materiais Especiais)
Descrição: Quant.: Fabrica/Marca: Fornecedor:
Observações
Solicitante Telefone para contato
Enviar copia para o e-mail
  

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